Vers une filière de soins 24/24 et 7/7 pour l’AVC

Durant les prochaines 24 heures, soit 1.440 minutes, environ 360 AVC se déclareront en France. Un jour finalement comme tous les autres puisqu’on estime qu’un AVC survient environ toutes les quatre minutes sur le territoire (toutes les cinq secondes dans le monde). Dans 80 % des cas, cet AVC sera thrombotique (un caillot bouche une artère cérébrale) et il sera peut-être possible d’intervenir, à condition de faire vite, très très vite. Car chaque minute perdue correspond à la perte définitive de 2 millions de neurones. Pour cela il faudra d’abord que les signes de l’AVC soient reconnus par le patient ou ses proches. Soit l’acronyme VITE pour Visage paralysé, Inertie d’un membre, Trouble de la parole.

« Mais aujourd’hui, les patients n’ont pas encore le réflexe de faire le « 15 », ils vont aux urgences, attendent et perdent du temps. Résultat, un patient sur deux seulement arrive à temps dans une unité neurovasculaire », déplore le Pr Hubert Desal, chef de service du département de neuroradiologie interventionnelle au CHU de Nantes et vice-président de la Société Française de Neuroradiologie.

La thrombectomie a changé la donne

Si le traitement de référence reste chimique avec la thrombolyse, c’est-à-dire l’administration intraveineuse au plus tôt (dans les 4h30 qui suivent l’AVC) de substances permettant de dissoudre le caillot, une autre approche lui est depuis cinq ans associée. Mécanique, la thrombectomie (voir encadré), utilisée après la thrombolyse et dans les 6 heures qui suivent l’AVC, a elle nettement changé la donne. Elle a en effet permis de multiplier par deux les chances d’éviter des séquelles lourdes quand l’artère obstruée est de gros calibre. Ainsi, 50 à 60% des patients seront autonomes contre 20 à 30 % avec une thrombolyse seule.

Validée en 2014, cette technique est désormais très bien maîtrisée et par conséquent de plus en pratiquée. « 1.231 thrombectomies réalisées en 2014, 6844 en 2018 », précise le vice-président de la Société Française de Neuroradiologie. Sa réalisation nécessite toutefois le recours à un plateau technique particulier, soit une unité dite de neuroradio interventionnelle (NRI). Il en existe environ 37 en France et outre-mer et ce sont les seuls lieux habilités à sa réalisation (voir carte ci-dessous).

Les points rouges correspondent aux Unités de reuroradiointerventionnelles (NRI) déjà existantes, les bleus aux potentielles nouvelles NRI à venir © Société Française de Neuroradiologie

Mais avec 6844 thrombectomies pratiquées chaque année, les experts estiment que les besoins totaux ne sont pas totalement couverts, bien qu’il soit difficile d’estimer avec précision les besoins. En fait, les AVC, environ 140 000 par an, ne relèvent pas tous d’une thrombectomie. Pour plusieurs raisons : 20% ne sont  pas d’origine thrombotique mais hémorragique (l’artère cérébrale n’est pas bouchée mais se rompt),  30% d’entre eux sont d’emblée massifs et mortels et enfin, dans environ 15% des cas, la thrombectomie ne peut pas  être réalisée car le caillot se situe dans une zone inaccessible du cerveau, là où les vaisseaux sont trop fins.

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« Ce qui est absolument essentiel, c’est un accès rapide pour tous et en tout temps à une imagerie IRM (Imagerie par résonance magnétique) afin de savoir si le cerveau peut être encore sauvé et si une thrombectomie peut être réalisée. C’est la raison pour laquelle une filière de prise en charge des AVC 24/24 est en train de se mettre en place « , signale le Pr Desal.

Il faut savoir qu’aujourd’hui, l’organisation territoriale des soins repose toujours sur un réseau conçu uniquement pour la pratique de la thrombolyse – le traitement visant à dissoudre le caillot. Initié dans les années 70 puis développé vers la fin des années 90, il ne répond pas aux exigences techniques de la thrombectomie. Il existe environ 139 unités neurovasculaires (UNV) dont 95 sont dites de proximité (on ne peut y réaliser que la thrombolyse) et 37 sont des NRI (on peut y réaliser aussi la thrombectomie). Mais ce maillage encore imparfait est l’origine de disparités régionalesau fonctionnement hétérogène, certaines n’étant pas toujours actives 24/24 et 7/7. Or, la plupart des AVC ont lieu la nuit et les week-ends.

Adapter au mieux l’organisation des soins

C’est donc la raison pour laquelle le maillage est aujourd’hui en pleine structuration.  » Pour parfaitement couvrir l’ensemble du territoire, une dizaine de NRI supplémentaires seraient nécessaires « , estime le Pr Desal. Depuis peu, déjà de nouvelles NRI (Bayonne, Pau, Vannes et bientôt Perpignan) sont  fonctionnelles. Et bien que le seul et unique plan AVC  2010- 2014 n’ait pas été renouvelé, des réflexions sont en cours  pour adapter au mieux l’organisation des soins, en fonction des spécificités des territoires (densité de population, distance au centre de NRI, infrastructures de transport).

Autre enjeu, la formation des neuroradiologues. Ils ne sont qu’environ 150 pour l’ensemble du territoire, un nombre insuffisant pour assurer une permanence des soins 24/24, estime la SFNR. « Chacun des centres devrait disposer d’au minimum cinq neuroradiologues, quatre titulaires et un en formation car il faut deux ans pour former un spécialiste », précise le Pr Desal.

D’autant que le besoin risque à l’avenir de se faire plus pressant. Car le nombre d’AVC augmente de 5% par an en France. Mais aussi comme de premières études l’ont déjà suggéré, la thrombectomie pourrait s’avérer efficace, même si elle est réalisée dans les 24 heures après le début de l’AVC. Elle pourrait aussi -peut être- un jour être d’ailleurs réalisée seule, sans thrombolyse préalable. Une étude internationale suisse, incluant la France, et visant à le démontrer est en cours.

Une thrombectomie, c’est quoi ?

Validée il y a tout juste cinq ans par une étude pionnière hollandaise appelée Mr Clean, cette technique a depuis été largement confirmée par de nombreux travaux internationaux et a incontestablement démontré son efficacité dans l’AVC dit thrombotique, quand un caillot  bloque une artère cérébrale. Elle consiste à aller capturer directement le caillot dans le cerveau.  Différents dispositifs ont vu le jour en 5 ans : harpons, tire bouchons… mais aujourd’hui la tendance est d’utiliser un stent Retriever. En pratique, un filet grillagé, soit un stent similaire à ceux que l’on glisse en cas d’infarctus dans certaines artères (coronaires, carotides, aorte…) pour éviter que celles-ci ne se rebouchent. Mais, à l’inverse du cœur, ici le stent n’a pas vocation à rester dans le cerveau. Une fois qu’il a été déployé autour du caillot, celui-ci se retrouve piégé dans le filet métallique qui est ensuite retiré progressivement par le radiologue à l’aide d’un microcathéter, préalablement introduit dans l’artère fémorale, un geste qui s’accompagne parfois également d’une aspiration.

Durant les prochaines 24 heures, soit 1.440 minutes, environ 360 AVC se déclareront en France. Un jour finalement comme tous les autres puisqu’on estime qu’un AVC survient environ toutes les quatre minutes sur le territoire (toutes les cinq secondes dans le monde). Dans 80 % des cas, cet AVC sera thrombotique (un caillot bouche une artère cérébrale) et il sera peut-être possible d’intervenir, à condition de faire vite, très très vite. Car chaque minute perdue correspond à la perte définitive de 2 millions de neurones. Pour cela il faudra d’abord que les signes de l’AVC soient reconnus par le patient ou ses proches. Soit l’acronyme VITE pour Visage paralysé, Inertie d’un membre, Trouble de la parole.

« Mais aujourd’hui, les patients n’ont pas encore le réflexe de faire le « 15 », ils vont aux urgences, attendent et perdent du temps. Résultat, un patient sur deux seulement arrive à temps dans une unité neurovasculaire », déplore le Pr Hubert Desal, chef de service du département de neuroradiologie interventionnelle au CHU de Nantes et vice-président de la Société Française de Neuroradiologie.

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Si le traitement de référence reste chimique avec la thrombolyse, c’est-à-dire l’administration intraveineuse au plus tôt (dans les 4h30 qui suivent l’AVC) de substances permettant de dissoudre le caillot, une autre approche lui est depuis cinq ans associée. Mécanique, la thrombectomie (voir encadré), utilisée après la thrombolyse et dans les 6 heures qui suivent l’AVC, a elle nettement changé la donne. Elle a en effet permis de multiplier par deux les chances d’éviter des séquelles lourdes quand l’artère obstruée est de gros calibre. Ainsi, 50 à 60% des patients seront autonomes contre 20 à 30 % avec une thrombolyse seule.

Validée en 2014, cette technique est désormais très bien maîtrisée et par conséquent de plus en pratiquée. « 1.231 thrombectomies réalisées en 2014, 6844 en 2018 », précise le vice-président de la Société Française de Neuroradiologie. Sa réalisation nécessite toutefois le recours à un plateau technique particulier, soit une unité dite de neuroradio interventionnelle (NRI). Il en existe environ 37 en France et outre-mer et ce sont les seuls lieux habilités à sa réalisation (voir carte ci-dessous).